お申込書の事前作成で、入会手続きの時間を短縮!

Adobe Acrobat Readerが必要です。
ダウンロードはこちら


mina card 入会申込フォーム

お申込ご本人について

お名前

※印刷後、用紙に直接記入してください。

性別 生年月日
フリガナ ※全角カナ 暗証番号

※印刷後、用紙に直接記入してください。

本人確認用の番号です。「0000」「9999」等同じ数字、
および生年月日、電話番号から推測される番号以外の4桁の数字をご記入ください。
ローマ字

クレジットカード上のローマ字は「名」・「姓」の順でカードに表示されます。
特にローマ字表示にご希望のある方のみご記入ください。

ご家族

同一生計人数(別居者含む)

配偶者  子供: 人 親兄弟等:

世帯主との続柄

世帯主と


ご住所 - ※郵便番号を入力すると自動検索されます。

フリガナ ※全角カナ
電話番号 - -
携帯番号 - -
お住まい   ※アパート・マンション等の場合は必ず名称・号棟・室番号までご記入下さい。 居住年数 ヶ月
当社以外の借入残高

(住宅ローン除く)

件  万円)  住宅ローン 残高 万円
運転免許証保有

(運転経歴証明書)

 ありの方は、運転免許証番号をご記入ください。 免許証等No.

お勤め先

会社名

自営の方は屋号

所属部署 業種
フリガナ ※全角カナ 役職 ※全角カナ 職種 資本金(円)
所在地 - ※郵便番号を入力すると自動検索されます。

フリガナ ※全角カナ
電話番号 - -
勤続(自営)年数 ヶ月
従業員数 人     
▼出向中の方は出向先をご記入ください。
会社名 電話番号 - - 勤続年数
税込年収

必ずご記入
ください

自営業の方は、青色申告控除前所得をご記入ください


万円 

※お勤め先にご在籍の確認やご本人様へ連絡させていただく場合がございますので、ご了承ください。

学生の方

学校名 学部名
フリガナ
※全角カナ
フリガナ
※全角カナ
学年 内定先
ご卒業予定 平成

※学生の方及びお1人住まいの方は、ご本人が右記事項にご記入ください。
※未成年の方は親権者の同意が必要となります。当社から同意の意思確認をさせていただきますのでご了承ください。

親権者・連絡先

お名前 ご本人との続柄
フリガナ
※全角カナ
現住所 - ※郵便番号を入力すると自動検索されます。

フリガナ※全角カナ
電話番号 - -
生年月日 日 

専業主婦・学生の方

世帯主

(未成年の場合は親権者)

年齢 お申込者との関係

世帯主の同居・別居区分 性別 世帯主の
クレジット支払額
住宅ローン・無担保ローン除く月額 万円
住所 -
※郵便番号を入力すると自動検索されます。

電話番号 - -
税込年収 万円
職種

年金受給者の方

年金の種類


受給額

(年間)

万円

 個人情報取り扱いに関する重要事項

 カード会員規約(要約)

※このサイトはセキュリティで保護された接続(SSL)でページを表示しております。
(SSLとは、セキュリティを高めるために、インターネット上の情報を暗号化する技術です。)

※お手持ちの機種によっては、タブレットやスマートフォンからもご入力が可能です。
また、印刷方法は、ご利用の機種やプリンターによって異なりますので、詳細につきましてはメーカーサイトから情報をご確認の上、ご利用くださいませ。

お問い合わせ


http://www.modecca.co.jp/inquiry/index.html

株式会社ファーストリテイリング | minaトップmina天神mina津田沼mina京都mina町田

Copyright© FAST RETAILING CO., LTD. All rights reserved.

PAGE TOPへ